（別紙様式）

     北海道立青少年体験活動支援施設ネイパル砂川アウトリーチ事業申請書

                                         　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

  北海道立青少年体験活動支援施設ネイパル砂川所長  様

                                   機関・団体名
 
                                   代表者氏名

   次の事業（教科指導）を実施するにあたり、職員の派遣をお願いします。

	
主催（主管）者名
（住所・連絡先）	

日　　　　時	
	
会　　　　場	

及び参加（予定）
人　　　　員	

	

	

	
派遣された職
員への具体的

	

備　　　　考